(À envoyer à la trésorière : Christine Girard, Université de Bordeaux, Directrice du Département 4, av. Denis-Diderot, 33607 PESSAC CEDEX, tél. : 33 (0)5 56 84 86 85, fax. : 33 (0)5 56 84 86 96), courriel : christine.girard@univ-bordeaux.fr)
Adhésion au Comité français IFLA
CIVILITÉ : Monsieur Madame Mademoiselle
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE PERSONNELLE :
TÉLÉPHONE :
ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
INSTITUTION ET ADRESSE :
TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL :
Membre individuel actif (16 euros) :oui non
Membre individuel bienfaiteur (30 euros) : oui non
Membre collectif actif (46 euros) :oui non
Membre collectif bienfaiteur (92 euros) : ouinon
Membre industriel actif (763 euros) oui non
Membre industriel bienfaiteur (1525 euros) oui non.
Je vous envoie un chèque de par courrier séparé
Veuillez m'adresser une facture de à :
ADRESSE :
Date et signature :
Un formulaire imprimé est aussi disponible en cliquant ici : au format WORD et au format PDF
phpMyVisites | Open source web analytics